No passado dia 7 de dezembro de 2021, foi conhecida a recomendação da Direção-Geral da Saúde (DGS) de vacinar todas as crianças na faixa etária dos 5 aos 11 anos, com prioridade para as crianças com doenças consideradas de risco para a COVID-19 grave.
Esta recomendação segue-se à aprovação, a 25/11/2021, pela Agência Europeia de Vacinação, do uso da vacina Comirnaty (vulgarmente conhecida como a vacina Pfizer) nesta faixa etária (a ser tido em conta que, nesta faixa etária, a dose administrada às crianças é um terço da dose do adulto), e da publicação do relatório técnico, a 1/12/2021, do European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).
Em primeiro lugar, eu gostaria de deixar claro que a DGS é o organismo soberano a ter em conta nesta recomendação, apoiada pela posição da Comissão Técnica da Vacinação contra a COVID-19. Portanto, em Portugal, existe apenas uma recomendação de um organismo oficial – que é a de vacinar este grupo etário, em que são consideradas prioritárias as crianças com fatores de risco. Ressalve-se ainda o parecer concertado publicado pela Sociedade Portuguesa de Pediatria, a 23/11/2021, referindo a eficácia e segurança das vacinas contra a COVID-19 na proteção contra a doença grave e na redução da transmissão, apesar de não a impedirem por completo. É ainda referida a consideração da sua aplicação neste grupo etário também se isto puder contribuir para a normalidade da vida das crianças.
O meu trabalho podia terminar por aqui, não podia? Ficava a coisa feita, sem grande celeuma. Afinal, existe uma recomendação oficial – e tudo o resto que tem surgido ao longo das últimas semanas são opiniões. E em relação às opiniões, cada um tem direito à sua, mas não passam disso mesmo, opiniões. E no caso concreto da vacinação neste grupo etário, a questão é que as opiniões se dividem, e muito.
As famílias esperam dos médicos (sejam eles de Medicina Geral e Familiar, ou Pediatras) um aconselhamento relativamente a esta matéria, e são diretamente influenciadas pelo que possamos transmitir a este respeito, sendo por isso uma questão de bom senso que procuremos o melhor possível fundamentar o nosso aconselhamento.
Antes de passar aos factos, gostaria de enfatizar duas ideias muito importantes, que têm mesmo de ficar claras:
1) O conhecimento sobre a doença e a vacina não é estático no tempo, e qualquer recomendação está, nesta ótica, sujeita a reavaliação conforme vão surgindo novos dados.
2) Há que dotar os pais (que são afinal os decisores) das crianças desta faixa etária com informação clara, transparente, e nesta sequência respeitar a sua decisão relativamente à vacinação dos seus filhos, independentemente do sentido da mesma, e sem estigmatizar.
E agora, passamos então aos factos, conforme os apurei, da bibliografia que consultei (e que estará disponível no final deste texto, para consulta de quem o pretender fazer).
a) Do relatório técnico do ECDC
Verifica-se um aumento do número de casos notificados em crianças dos 5 aos 11 anos, e um aumento das hospitalizações. São referidos 65.800 casos notificados, com 0,61% hospitalizados e 0,06% com necessidade de apoio dos cuidados intensivos (UCI).
A presença de fatores de risco aumenta 12x a probabilidade de hospitalização e 19x a necessidade de apoio UCI. Contudo, a maioria das crianças hospitalizadas (78%) não tinha nenhum fator de risco subjacente.
A doença COVID-19 nesta faixa etária é mais frequentemente ligeira, com boa evolução clínica. Contudo, existem manifestações mais graves como o síndrome multi-inflamatório sistémico ou o chamado “long COVID” (sintomas persistentes após a infeção aguda), cuja prevalência não está ainda determinada.
A miocardite é 37x mais frequente em crianças com o diagnóstico de COVID-19 não vacinadas do que noutros doentes da mesma faixa etária.
Para além do impacto na saúde individual, há que considerar os efeitos indiretos – impacto na saúde mental, disrupção da vida social e das atividades educacionais. Há ainda que considerar igualmente o potencial impacto na diminuição da transmissão na população em geral, estimado em cerca de 11%, podendo subir até aos 15% quanto maior a percentagem de adultos e crianças vacinadas.
Quanto à eficácia e segurança da vacina, os estudos levados a cabo apontam para uma imunogenicidade e efeitos secundários semelhantes aos do adulto. A eficácia contra a infeção COVID-19 é estimada em 90,7%. O perfil de segurança é semelhante ao dos adolescentes, com os efeitos secundários mais frequentes a serem a febre, dor no local da injeção, cansaço, dor de cabeça, calafrios e dor muscular. Estes dados dizem respeito a um estudo efetuado com 1.517 crianças nesta faixa etária, acrescentado posteriormente por mais 1.591 crianças, estudos estes que pelos números não são robustos para detetar eventuais efeitos raros.
É de realçar que a monitorização da administração desta vacina continua a fazer-se, sendo que os dados de segurança são ainda limitados, devendo haver mais dados à medida que um maior número de crianças comece a ser vacinado.
As crianças na faixa etária dos 5 aos 11 anos com fatores de risco para infeção grave a COVID-19 devem ser considerados o grupo prioritário para a vacinação, sendo de considerar a vacinação das restantes uma vez que a hospitalização e a existência de manifestações mais graves também podem ocorrer em crianças sem fatores de risco.
b) Do relatório do Center for Disease Control (CDC) de 1/12/2021 relativo à progressão da vacinação nos Estados Unidos
O parecer da Academia Americana de Pediatria (AAP), e do Advisory Committee on Immunization Pratices (ACIP) foi favorável à vacinação das crianças entre os 5 e os 11 anos, que já está em curso desde novembro, tendo sido já administradas 4.3 milhões de primeiras doses a crianças nesta faixa etária.
c) Da posição da Associação Espanhola de Pediatria (AEP)
Em comunicado, a AEP recomenda a vacinação de todas as crianças nesta faixa etária com base no direito da criança à sua proteção individual, à manutenção de espaços educativos seguros e normalização da vida escolar e relações interpessoais das crianças, ao objetivo da imunidade de grupo e à redução da circulação do vírus/aparecimento de novas variantes. Os nossos congéneres espanhóis apontam para 6.000 hospitalizações, 300 em UCI, e 37 óbitos por COVID-19, metade dos quais em crianças com idade inferior a 10 anos.
d) Da posição da Sociedade Canadiana de Pediatria
A Sociedade Canadiana de Pediatria apoia-se nas recomendações efetuadas pelo seu organismo nacional de imunização, que é o National Advisory Committee on Immunization (NACI), em que sugere que seja disponibilizada a série completa da vacina Pfizer-BioTech COVID-19 (10mcg) às crianças entre os 5 e os 11 anos de idade sem contraindicações à vacina, com um intervalo entre doses de pelo menos 8 semanas. Defende a sua posição como sendo mais hesitante relativamente à da congénere ACIP dos Estados Unidos, que emitiu a recomendação formal para a vacinação de todas as crianças deste grupo etário, sendo que as recomendações necessariamente serão variáveis de país para país dependendo da epidemiologia da infeção COVID, e da análise dos riscos vs. benefícios da vacinação.
Assim, com base na minha análise dos factos referidos acima, é opinião desta pediatra:
1) Em relação ao benefício individual
Apesar da doença ser, na esmagadora maioria dos casos, benigna, ocorrem hospitalizações, doença grave, e mortes, que a vacina tem o potencial de evitar. E se o impacto geral destas hospitalizações e mortes é sentido como pouco, ao nível individual cada doença grave e morte conta. Este benefício individual é indiscutível, a meu ver, para as crianças pertencentes aos grupos de risco, que devem ser prioritárias na vacinação.
2) Em relação aos efeitos indiretos
Não deve ser menosprezada a possibilidade de as crianças retomarem a “normalidade” que lhes foi retirada por meses seguidos de pandemia – com impacto na saúde mental, física, e na aprendizagem. Se a vacinação puder oferecer uma maior oportunidade de permitir o relacionamento interpessoal, a socialização, o contacto familiar mais alargado e a frequência das atividades escolares e extracurriculares, este efeito não é negligenciável.
3) Em relação aos efeitos na população em geral
É a opinião desta pediatra que este não deve ser o argumento mais importante neste debate e nesta faixa etária em concreto, pelas considerações éticas implicadas. Para os efeitos na população em geral serão prioritárias outras medidas, como a vacinação e o reforço nos grupos suscetíveis, as medidas não farmacológicas (uso de máscara, distanciamento social). Deve ser um facto a ser tido em conta (na medida em que possa existir uma diminuição da circulação geral do vírus), mas este efeito estará na dependência de parâmetros como em que medida a vacinação das crianças reduz a transmissibilidade, e qual a duração desta proteção.
4) Em relação à eficácia e segurança
Parece ser inquestionável a eficácia da vacina. Em relação à segurança, importa dizer que continuam a ser escrupulosamente monitorizados os efeitos secundários, através de ensaios clínicos rigorosos. Receios relativamente à relação da vacina com infertilidade futura são infundados. Mas é um facto de que os dados disponibilizados até à data nesta faixa etária são ainda limitados.
E assim desta forma, aqui procurei resumir a evidência relevante para a decisão das famílias. Apoiarei qualquer decisão que estas tomem, desde que em consciência, e na plena posse da informação que possa condicionar esta decisão.
E numa nota pessoal, uma vez que muitas das pessoas que me seguem sabem que tenho 2 filhos exatamente nesta faixa etária. Enquanto pediatra, casada com um pediatra, e mãe de dois filhos entre os 5 e os 11 anos de idade, os nossos filhos serão vacinados assim que possível. Mesmo que a possibilidade de doença grave ou morte seja pequena, e dado também o impacto indireto que todos nós sentimos durante esta pandemia, se nós pudermos fazer alguma coisa em relação a isso, estaremos na linha da frente.
Bibliografia:
1 - European Centre for Disease Prevention and Control. Interim public health considerations for COVID-19 vaccination of children aged 5-11 years, 1 December 2021. ECDC: Stockholm; 2021.
2 - National Advisory Committee on Immunization (NACI) statement: Recommendation on the use of the Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine (10 mcg) in children 5 to 11 years of age. 19 November 2021.
3 - Summary of National Advisory Committee on Immunization (NACI) statement: Recommendation on the use of the Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine (10 mcg) in children 5 to 11 years of age. 19 November 2021.
4 - Children and COVID-19 Vaccination Trends. AAP Analysis of Data Posted by the Centers for Disease Control and Prevention as of December 1, 2021.
5 - Posicionamiento del CAV-AEP en relación con la autorización de la EMA de la vacunación frente al SARS-CoV-2 en niños de 5 a 11 años de edad. Publicado el 25-11-2021
6 - Woodworth KR, Moulia D, Collins JP, et al. The Advisory Committee on Immunization Practices’ Interim Recommendation for Use of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine in Children Aged 5–11 Years — United States, November 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:1579–1583. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7045e1
7 - Committee on Infectious Diseases. COVID-19 Vaccines in Children and Adolescents. Pediatrics. 2022;149(1): e2021054332
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